A New Paradigm in Gallstones Diseases and Marked Elevation of Transaminases: An Observational Study

ABSTRACT Background. In clinical practice, it is assumed that a severe rise in transaminases is caused by ischemic, viral or toxic hepatitis. Nevertheless, cases of biliary obstruction have increasingly been associated with significant hypertransaminemia. With this study, we sought to determine the true etiology of marked rise in transaminases levels, in the context of an emergency department. Material and methods. We retrospectively identified all patients admitted to the emergency unit at Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra between 1st January 2010 and 31st December 2010, displaying an increase of at least one of the transaminases by more than 15 times. All patient records were analyzed in order to determine the cause of hypertransaminemia. Results. We analyzed 273 patients - 146 males, mean age 65.1 ± 19.4 years. The most frequently etiology found for marked hypertransaminemia was pancreaticobiliary acute disease (n = 142;39.4%), mostly lithiasic (n = 113;79.6%), followed by malignancy (n = 74;20.6%), ischemic hepatitis (n = 61;17.0%), acute primary hepatocellular disease (n = 50;13.9%) and muscle damage (n = 23;6.4%). We were not able to determine a diagnosis for 10 cases. There were 27 cases of recurrence in the lithiasic pancreaticobiliary pathology group. Recurrence was more frequent in the group of patients who had not been submitted to early cholecystectomy after the first episode of biliary obstruction (p = 0.014). The etiology of hypertransaminemia varied according to age, cholestasis and glutamic-pyruvic transaminase values. Conclusion. Pancreaticobiliary lithiasis is the main cause of marked hypertransaminemia. Hence, it must be considered when dealing with such situations. Not performing cholecystectomy early on, after the first episode of biliary obstruction, may lead to recurrence.

Gallstones in children with sickle cell disease followed up at a Brazilian hematology center / Litíase biliar em crianças com doença falciforme acompanhadas em um centro de hematologia no Brasil

BACKGROUND: Sickle cell disease causes chronic and recurrent hemolysis which is a recognized risk factor for cholelithiasis. This complication occurs in 50 percent of adults with sickle cell disease. Surgery is the consensual therapy for symptomatic patients, but the surgical approach is still controversial in asymptomatic individuals. AIMS: To determine the frequency and to describe and discuss the outcome of children with sickle cell disease complicated with gallstones followed up at a tertiary pediatric hematology center. METHODS: In a retrospective and descriptive study, 225 charts were reviewed and data regarding patient outcome were recorded. RESULTS: The prevalence of cholelithiasis was 45 percent and half the patients were asymptomatic. The mean age at the time of diagnosis of cholelithiasis and surgical treatment was 12.5 years (standard deviation = 5) and 14 years (standard deviation = 5.4), respectively. The prevalence of cholelithiasis was higher in patients with SS homozygous and Sb heterozygous thalassemia when compared to patients with sickle cell disease. In 50 percent of symptomatic patients, recurrent abdominal pain was the single or predominant symptom. Thirty-nine of 44 patients submitted to surgery reported symptom relief after the surgical procedure. Asymptomatic individuals who did not undergo surgical treatment were followed up for 7 years (standard deviation = 4.8), and none of them presented complications related to cholelithiasis during this period. CONCLUSIONS: The frequency of cholelithiasis in the study population was 45 percent. One-third of the patients were diagnosed before 10 years of age. Patients with the SS homozygous or Sb heterozygous phenotype were at a higher risk for the development of cholelithiasis than patients with sickle cell disease. About 50 percent of patients with gallstones were asymptomatic, the most of them did not undergo surgery and did not present complications during a 7-year follow-up...

RACIONAL: A doença falciforme causa hemólise crônica e acelerada que é reconhecida como fator de risco para desenvolvimento de colelitíase. Essa complicação pode ocorrer em mais de 50 por cento da população adulta com doença falciforme. A colecistectomia é a conduta consensual para pacientes sintomáticos, mas nos assintomáticos a sua indicação é controversa. OBJETIVOS: Verificar a prevalência de colelitíase em pacientes com doença falciforme e descrever a conduta tomada em caso de diagnóstico da complicação, numa corte de pacientes seguidos num centro terciário de hematologia pediátrica. MÉTODOS: Neste estudo descritivo e retrospectivo, foram revistos prontuários de 225 pacientes e os dados relacionados à evolução clínica desses indivíduos foram registrados. RESULTADOS: A freqüência cumulativa de colelitíase foi de 45 por cento, sendo que metade deles não apresentava quaisquer sintomas. As médias de idade ao diagnóstico de colelitíase e seu tratamento cirúrgico foram, respectivamente, 12,5 anos (desvio padrão = 5 anos) e 14 anos (desvio padrão = 5,4 anos). A prevalência de colelitíase foi maior nos pacientes com doença SS (homozigotos) e Sb (heterozigotos) talassemia, comparados aos pacientes com doença falciforme. Entre os pacientes sintomáticos (50 por cento), a dor abdominal inespecífica foi o único sintoma ou o sintoma predominante. Entre pacientes que realizaram colecistectomia (n = 44), 39 tiveram melhora ou resolução de seus sintomas após o procedimento. Em 7 anos (desvio padrão = 4,8 anos) de seguimento clínico dos pacientes assintomáticos e não tratados cirurgicamente, verificou-se que nenhuma criança apresentou complicações relacionadas à colelitíase. CONCLUSÕES: A freqüência de colelitíase na população estudada foi de 45 por cento. Um terço dos pacientes foram diagnosticados antes dos 10 anos de idade. Pacientes com fenótipos SS (homozigotos) e S² (heterozigotos) associaram-se a maior risco de litíase biliar, quando comparados...

Spontaneous cholecystocutaneous fistula: a rare complication of gallbladder disease / Fistula colecistocutânea espontânea: uma rara complicação da colecistopatia crônica calculosa

CONTEXT: Spontaneous cholecystocutaneous abscess or fistula is an extremely uncommon complication secondary to cholecystitis. Over the past 50 years fewer than 20 cases of spontaneous cholecystocutaneous fistulas have been described in the medical literature. We here report a case of subcutaneous gallstone as a rare clinical presentation of the already uncommon cholecystocutaneous fistula. CASE REPORT: An 81-year-old man presented with a large subcutaneous abscess in the right subcostal area with surrounding cellulitis and crepitus. An abdominal computed tomography scan showed two subcutaneous gallstones and communication between the abscess and the gallbladder. Cholecystectomy was performed and the abdominal wall abscess was drained externally. This case report demonstrates that maintaining a high degree of suspicion of this rare entity is helpful in achieving correct preoperative diagnosis, and that computed tomography scan should be performed in all cases of unexplained abdominal wall suppuration or cellulitis.

CONTEXTO: A fístula e/ou o abscesso colecistocutâneo são complicações extremamente raras da colecistopatia crônica calculosa. Nos últimos 50 anos, menos de 20 casos de fistulas colecistocutâneas foram descritos na literatura médica. Nós descrevemos um caso de cálculos biliares no tecido subcutâneo como rara apresentação clínica de fístula biliar. RELATO DO CASO: Paciente de 81 anos deu entrada no serviço de emergência apresentando um grande abscesso na região de hipocôndrio direito. A tomografia computadorizada de abdome demonstrou a presença de dois cálculos no tecido celular subcutâneo e a comunicação da vesícula biliar com a parede abdominal. O paciente foi submetido a uma colecistectomia e drenagem externa do abscesso da parede abdominal. Este caso demonstra que um alto grau de suspeita desta rara complicação da colecistopatia crônica calculosa é fundamental para o correto diagnóstico pré-operatório, e a tomografia computadorizada deve ser realizada rotineiramente em todos os casos de abscessos de parede abdominal de origem indeterminada.

Síndrome de Bouveret: caso clínico y revisión de la literatura / Bouveret syndrome: report of one case

El síndrome de Bouveret es una rara entidad clínica consistente en una obstrucción duodenal secundaria al paso de cálculos desde la vesícula biliar al duodeno, a través de una fístula colecisto o colédoco-duodenal. La presentación clínica es más bien inespecífica, siendo difícil el diagnóstico preoperatorio. La ecografía y TAC abdominal, como la endoscopia digestiva alta son los exámenes diagnósticos más útiles, siendo, en ocasiones, terapéutico. Este trabajo reporta el caso de un paciente de 76 años, que consulta por un cuadro compatible con una obstrucción intestinal causada por litiasis biliar y cáncer.

Íleo biliar resuelto por laparoscopia: reporte de un caso / Gallstone ileus corrected by laparoscopic enterolithotomy: report of one case

Se presenta el caso de un paciente de 65 años, con cuadro sospechoso de íleo biliar, que se resolvió en forma completa por laparoscopia. Se analiza aquí la técnica quirúrgica y los resultados postoperatorios.

Coledocoscopia transoperatoria. Experiencia con 42 casos / Intraoperative choledochoscopy. Experience with 42 cases

Antecedentes: La coledocoscopia es una técnica de exploración bajo visión directa de las vías biliares que disminuye la incidencia de litiasis residual. Objetivo: Determinar la eficacia de la coledocoscopia transoperatoria en la detección de cálculos de las vías biliares y en la disminución de litiasis residual. Diseño: Estudio prospectivo, longitudinal, observacional, no aleatorio y no comparativo. Material y métodos: Entre enero de 1987 y enero de 1990, 42 pacientes fueron sometidos a coledocoscopia transoperatoria. Fueron incluidos pacientes con diagnóstico de colecistitis litiásica aguda o crónica sometidos a colecistectomía tradicional, que presentaban datos clínicos o de gabinete de sospecha o de confirmación de coledocolitiasis. Resultados: Se obtuvo el 100 por ciento de éxito técnico y el 88 por ciento en la detección de cálculos. Hubo un caso de litiasis residual. No hubo mortalidad. Conclusión: La coledocoscopia transoperatoria es un procedimiento útil en el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis y disminuye la litiasis residual

Endoscopía y laparoscopía en el tratamiento de la colecistitis litiásica asociada a obstrucción beningna de vía biliar / Treatment of gallstones associated to bile duct obstruction using ERCP and laparoscopic cholecystectomy

Objetivo. Analizar la eficacia del tratamiento combinado (endoscopía-laparoscopía) en el manejo de la colecistitis crónica litiástica asociada a obstrucción benigna de la vía biliar. Diseño. Estudio prospectivo. Lugar. Centro de tercer nivel de atención médica. Pacientes. Entre octubre de 1991 y enero de 1994, 270 pacientes con colecistitis crónica litiásica, candidatos a resolución quirúrgica mediante colecistectomía laparoscípica, fueron atendidos en el Instituto Nacional de la Nutrición SalvadorZubirán. En 25 pacientes se prqctico colangiografía retrógrada preoperatoria por sospecha de obstrucción de la vía biliar. Este grupo constituye nuestro grupo de estudio. Resultados. En nueve pacientes (36 por ciento) se corroboró la existencia de colédocolitiasis, extrayéndose exitosamente los litos por esta vía en ocho de ellos. En cinco pacientes más se estableció el diagnóstico de odditis, practicándose papilotomía. En los 11 restantes la vía biliar fue normal. Posteriomente se practicó colecistectomía laparoscópica al grupo de pacientes con vía biliar permeable. Hubo una complicación relacionada con la papilotomía que consistió en perforación duodenal que culminó en defunción. Conclusión. El abordaje combinado (endoscópia/laparoscópica) de la colelitiasis asociada a colédocolitiasis parece ser una alternativa eficiente de manejo

Diagnóstico y tratamiento de la litiasis biliar / Diagnosis and treatment of bile lithiasis

1. El diagnóstico se hace por la historia clínica y se confirma mediante la colecistografía y ecotomografía. 2. El diagnóstico de colecistitis aguda es fundamentalmente clínico, debiera en lo posible objetivarse mediante ecotomografía. 3. El tratamiento de la colecistitis crónica, sea sintomática o asintomática, debe ser quirúrgico, salvo determinadas excepciones. 4. El tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico en forma precoz y sin tomar demasiado en cuenta el tiempo de inicio de la crisis. Hacen excepción a eta conducta los casos de extremado alto riesgo por patología grave concomitante o circunstancias especiales. 5. El diagnóstico de coledocolitiasis en los pacientes sin ictericia debe fundamentarse mediante ecotomografía o biligrafín. En enfermos con ictericia, ecotomografía y o colangiografía transparieto-hepática o en el último término colangiografía endoscópica. 6. El tratamiento de la coledocolitiasis es quirúrgico, debe complementarse con colangiografía introperatoria. En su defecto recurrir a todas las maniobras clásicas de exploración de colédoco para evitar su fracaso. Es absolutamente indispensable dejar una coledocostomía con sonda de Kehr calibre No 18 en forma perpendicular al colédoco, con el ánimo de evitar reoperaciones y poder realizar la extración incruenta en caso de coledocolitiasis residual